תסמונת החלוק הלבן

תסמונת החלוק הלבן

 

מבוא

"הלבשת המד לחץ דם עצמה עלולה לגרום לעליה זמנית בלחץ דם. לכן יש לקבל מספר קריאות ברצף, ולא להסתפק במדידה אחת…" כתב לפני 108 שנה, ממציא המד לחץ דם הכספי הקלסי, Scipione Riva-Rocci (1).

הערכה הכמותית  של התופעה הנ"ל נעשתה רק ב 1983, בניטור פולשני רציף בעזרת צנתר עורקי על ידי Parati וחבריו (2):  לחץ דם אכן עולה מיד עם תחילת הביקור אצל הרופא, לרוב עוד לפני שהרופא מבצע את המדידה, ונמשך בין 10 ל 15 דקות. התופעה  מלווה בהאצה בו זמנית בדופק. בשיאה, העלייה יכולה להגיע ל 27/14 מ"מ כספית, והיא משתנה מאדם לאדם.

תצפית זו, שפורשה כתגובה (alarm reaction) לביקור אצל הרופא, כוללת מרכיב המודינמי והפעלה סימפטטית, וכונתה ב 1988 על ידי  Thomas Pickering וחבריו "תופעת החלוק הלבן" (3).

תופעה זו שכיחה בחולים הסובלים מיתר לחץ דם ונדירה יותר אצל נורמוטנסיבים.

כשהתופעה קיימת אצל אנשים שאינם נוטלים תרופות להורדת לחץ דם(4), היא מכונה "תסמונת החלוק הלבן".

הגדרה ושכיחות של תסמונת החלוק הלבן

תסמונת החלוק הלבן, אם כן, פרושה  ערכי לחץ דם גבוהים ("היפרטנסיבים"), במסגרת רפואית ובנוכחות רופא, אך לא גבוהים ("נורמוטנסיבים"), בשעות הערות בחיי היום יום. ערכים מעל 140 סיסטולית ו/או 90 דיאסטולית בזמן הביקור הרפואי נחשבים ל "היפרטנסיבים", על ידי רוב המחברים. יש (5) המגדירים ערכים מעבר ל 135/85 אצל הרופא כ "היפרטנסיבים".

רוב המומחים קובעים את ערכי הגבול העליון של הנורמה ללחץ דם בשעות הערות, ב 135 סיסטולית ו/או 85 דיאסטולית.

רוב המחברים מסכימים שהתופעה  שכיחה, מופיעה ב 15 אחוז מהמוגדרים כלוקים מיתר לחץ דם דרגה I לפי הערכים הסטנדרטים, שנמדדים בזמן הביקור הרפואי.

כיוון שלא ניתן בעבודה הקלינית היומיומית להעריך את לחץ הדם בזמן הביקור הרפואי על ידי ניטור פולשני רציף (ה gold standard), אין תמימות דעים בספרות לאילו ערכים להתייחס כ "ערכים בזמן הביקור הרפואי": יש, כמוני, המחשבים אותם מההפרש שבין הערכים במרפאה והממוצע בשעות הערות (,63), אך יש החושבים שערכים אילו לא מייצגים את התופעה במלואה(7).

פרוגנוזה ופגיעה באברי מטרה 

מספר רב של עבודות ניסו להעריך את השפעתה של התופעה על שכיחות הפגיעה באברי מטרה, הסיכון הקרדיווסקולארי העתידי והקשר של תופעת החלוק הלבן לגורמי סיכון נוספים.

LV mass ופגיעה בעורקי התרדמה

עשרות עבודות מתרכזות בפרמטרים הנגזרים מאקוקרדיוגרפיה, בעיקר left ventricular mass ו left ventricular mass index.

השורה התחתונה היא שה left ventricular mass אצל המטופלים עם התסמונת  היא גבוהה או שווה לזו של נורמוטנסיבים ונמוכה או שווה לזו של היפרטנסיבים.( 8, 9)

התוצאות דומות בעשרות העבודות שהשוו את עובי עורקי התרדמה ונוכחות רבדים תרשתיים בדופן באותן אוכלוסיות: הפגיעה בעורקי התרדמה היא גבוהה או שווה לזו של נורמוטנסיבים ונמוכה או שווה לזו של היפרטנסיבים.(8, 9)

פרוטאינוריה

בעבודות הרבות שבדקו הפרשת חלבון גלויה ( או מיקרואלבומינוריה) בשתן, דווח על פגיעה דומה אצל הלוקים לתסמונת והאוכלוסייה הנורמוטנסיבית (9).

רטינופטיה היפרטנסיבית

עבודות המתייחסות לפגיעה עורקית ברשתית הן מעטות ורובם מדווחות על שינויים ברשתית בחומרה נמוכה או שווה לאלו של החולים אך שכיחים יותר בהשוואה לאנשים בריאים (10).

סיכון קרדיווסקולארי עתידי

באחד עשר העבודות שהשוו בין הסיכון בחולי יתר לחץ דם לעומת הלוקים בתסמונת, עשרה ציינו שהסיכון גבוה יותר אצל הלוקים ביתר לחץ דם. רק בעבודה אחת (בה ההגדרה של התסמונת היא לא שגרתית) התוצאות הפוכות (11).

עבודות המשוות בין נורמוטנסיבים והלוקים בתסמונת מעטות יותר, (ארבעה בסך הכול), ומדווחות על פרוגנוזה דומה או פחות טובה אצלם (13,12).

היחס לגורמי סיכון מסורתיים ולא מסורתיים

העבודות בנושא מצאו שפרופיל השומנים, ועקומות סוכר-אינסולין הוא לא שונה בין הלוקים בתסמונת והלוקים מיתר לחץ דם (14). לעומת הנורמוטנסיבים, כצפוי, הפרופיל הנ"ל פחות טוב.

רמות ההומוציסטין נמוכות יותר מאשר ביתר לחץ דם ושוות לאלו של הנורמוטנסיבים (15).

גם רמות פיברינוגן  ו d-dimer מתנהגות בצורה דומה כלאמר: נמוכות יותר מאשר ביתר לחץ דם ושוות לאלו של הנורמוטנסיבים (16).

תסמונת דום-נשימה (OSA) ותיסמונת החלוק הלבן

הקשר בין תסמונת-נשימה בשינה ויתר לחץ דם, נבדק במספר עבודות אפידמיולוגיות, בכולם, אותה תסמונת מופיעה כגורם סיכון עצמאי ליתר לחץ דם (17). עבודה שפורסמה לאחרונה (18) מצאה שכיחות גבוהה יחסית ( 33%) של תסמונת החלוק הלבן בקבוצת חולים הסובלים מתסמונת דום נשימה. מעניין לציין שאחוז גבוה במיוחד של אותם חולים ( 73%), מוגדרים כ non-dippers, (שלא קיימת אצלם הירידה הצפויה בערכי לחץ הדם בשעןת המנוחה), תצפית זו היא אולי רמז נוסף לסיכון קרדיווסקולארי מוגבר אצל הלוקים בתסמונת החלוק הלבן.

מה הפרוגנוזה של הלוקים בתסמונת לאורך זמן?

הדעה הרווחת היא שתסמונת החלוק הלבן הוא מצב טרום-הפרטנסיבי, אך גם הנושא הזה קונטרוברסיאלי: יש שמצאו שרוב מכריע של הלוקים בתסמונת החלוק הלבן מפתח יתר לחץ דם קבוע במהלך השנים, עד 75 אחוז מהם לאחר 5 עד שנות מעקב ,20)19)

יש חוקרים הטוענים שיתר לחץ דם קבוע מופיע אצל הלוקים בתסמונת החלוק הלבן באותה התדירות הצפויה באוכלוסיה הכללית (21).

שכיחות  STROKE אצל הלוקים בתסמונת.

השנה פורסמה סידרה רב-לאומית ורב-גזעית מרשימה של מעל ל 4000 חולים שעברו ניטור אמבולטורי, עם מעקב ממוצע של שש שנים (22). ושוב, הסיכון היחסי (לעומת נורמוטנסיבים), לשבץ מוחי היה 2.01 ( 1.31- 3.08 , משמעותי) בהיפרטנסיבים ו 1.15 (0.61- 2.16, לא משמעותי) בלוקים בתסמונת החלוק הלבן.

מדוע לאחר 17 שנה הנושא עדיין נשאר קונטרוברסיאלי?

היחס בין ערכי לחץ דם וסיכון הוא הדרגתי ורציף,לכן, ההגדרה הסטנדרטית של יתר לחץ דם (שהיא קטגורית: לחץ דם גבוה לעומת לחץ דם תקין), נטולת בסיס פיזיולוגי, והנאמר גם נכון לגבי "תופעת החלוק הלבן".

אומנם בעבודה הקלינית היומיומית, החלוקה הקטגורית היא נוחה ושימושית מאוד, התייחסות לערכי לחץ דם בצורה קטגורית בניתוחים הסטטיסטים, מקטין בהרבה את עוצמתם ויכולתם לגלות אסוציאציות עם מצבים חולניים.

גישה שונה (למשל, הגדרת התסמונת כהפרש בין הממוצע היומי והערכים אצל הרופא, כאחוזים של הממוצע היומי), גם אם לא מתאימה לפרקטיקה היומיומית, עשויה לסייע לקבוע האם ה מתאם הרופף מאוד בין התסמונת, סיכון לתחלואה ופגיעה באברי מטרה הינו אמיתי או תוצאה של המגבלות המתודולוגיות הנ"ל (23).

———–

  1. Riva Rocci S. The technique of shygmomanometry [in Italian]. Gazz MedTorino 1897; 10:981–1017
  2. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, et al. Effects of blood pressure measurements by the doctor on the patient’s blood pressure and heart rate. Lancet 1983; 2:695–698.
  3. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension? JAMA 1988; 259:255–258.
  4. Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals Part 1: Blood Pressure Measurement in Humans A Statement for Professionals From the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council onHigh Blood Pressure Research Circulation. 2005;111:697-716
  5. White-Coat Hypertension and Risk of Stroke Do the Data Really Tell Us What We Need to Know? Paul W. Franks, Hypertension. 2005;45:183-184
  6. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Zampi I, Gattobigio R, Porcellati C. White-coat hypertension and white-coat effect: similarities and differences. Am J Hypertens 1995; 8:790–798.
  7. Palatini P, Palomba D, Bertolo O, Longo D, Sarlo M, Pessina A. The white-coat effect is unrelated to the difference between clinic and daytime blood pressure and is associated with greater reactivity to public speaking. J Hypertens 2003; 21:535–543.
  8. Cavallini MC, Roman MJ, Pickering TG, Schwartz JE, Pini R, Devereux RB. Is white coat hypertension associated with arterial disease or left ventricular hypertrophy? Hypertension 1995;26: 413– 419.
  1. Palatini P, Mormino P, Santonastaso M, et al. Target-organ damage in stage I hypertensive subjects with white coat and sustained hypertension: results from the HARVEST study.Hypertension 1998; 31:57– 63.
  2. Karter Y, Curgunglu A, Altinisik S, et al. Target organ damage and changes in arterial compliance in white coat hypertension. Is white coat innocent? Blood Press 2003;12:307–13.
  3. Strandberg TE, Salomaa V. White coat effect, blood pressure and mortality in men: prospective cohort study. Eur Heart J 2000;21: 1714– 8.
  4. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, et al. Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994;24:793–801.
  5. Gustavsen PH, Hoegholm A, Bang LE, Kristensen KS. White coat hypertension is a cardiovascular risk factor: a 10-year follow-up study. J Hum Hypertens 2003;17:811 –7.
  1. Pierdomenico SD, Lapenna D, Guglielmi MD, et al. Target organ status and serum lipids in patients with white coat hypertension. Hypertension 1995;26:801–7.
  2. Pierdomenico SD, Bucci A, Lapenna D, et al. Circulating homocysteine levels in sustained and white coat hypertension. J Hum Hypertens 2003;17:165– 70.
  3. Coban E, Ozdogan M, Akcit F. Levels of plasma fibrinogen and d-dimer in subjects with white-coat hypertension. J Hum Hypertens 2004;18:291–2.
  4. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of sleepdisordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study: Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 283:1829 1836
  5. 18. Francisco García-Río, PhD; José M. Pino, PhD; Alberto Alonso, MD; Miguel A. Arias, MD; Isabel Martínez, MD; Dolores Alvaro, MD and José Villamor, PhD White Coat Hypertension in Patients With Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome CHEST 2004; 125:817–822
  6. 19. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Sacchi N, Reboldi G. Reassessment of definition and prognosis of white-coat hypertension. Circulation 1996;94:I340.
  7. Bidlingmeyer I, Burnier M, Bidlingmeyer M, Waeber B, Brunner HR. Isolated office hypertension: a prehypertensive state? J Hypertens 1996;14:327–32.
  8. Polonia JJ, Santos AR, Gama GM, Basto F, Bettencourt PM, Martins LR. Follow-up clinic and ambulatory blood pressure in untreated white-coat hypertensive patients (evaluation after 2–5 years). Blood Press Monit 1997;1997:289 –95.
  9. Paolo Verdecchia, Gian Paolo Reboldi, Fabio Angeli, Giuseppe Schillaci, Joseph E. Schwartz, Thomas G. Pickering, Yutaka Imai, Takayoshi Ohkubo, Kazuomi Kario Short- and Long-Term Incidence of Stroke in White-Coat Hypertension Hypertension. 2005;45:203-208
  10. Ragland DR. Dichotomizing continuous outcome variables: dependence of the magnitude of association and statistical power on the cutpoint. Epidemiology. 1992;3:434–440.

 

סגירת תפריט